介護保険「主治医の意見書」作成にかかわるアンケート
 主治医意見書作成の時に、家族や介護者に書いていただくアンケート用紙です。ご自由にお使い下さい。


介護保険「主治医の意見書」作成にかかわるアンケート

                            玖珂郡医師会編

  申請者(本人の)氏名               記入日 平成  年  月  日

  記入者氏名               続柄(    )

 介護保険では、申請者の要介護度を判定する事が必要で、このアンケートはその審査会に提出する
「主治医の意見書」を作成するための参考資料とするものです。
 診察とこのアンケートを参考に意見書を作成します。
 診察時にはわかりにくい平素の身体や精神の状態についてお尋ねしますのでご協力を宜しくお願いします。
 

1. 当院のほかに、現在定期的に診てもらっている医療機関、診療科目がありますか?
    なし 

    あり  病院・診療所名             診療の科         

2. 外出など日常の状態についてお尋ねします (該当する文字に○を付けて下さい)
  a) バスや電車で一人で外出できる    b) 隣近所なら外出できる
  c) 介助者と一緒に外出できる      d) 外出は少なく、ほとんど家の中での生活
  e) ほとんどベットの生活で、移動は車椅子が必要 
  f) 車椅子の移乗も介助が必要である
  g) ほとんど寝たきりの状態である

3. 生活の状態についてお尋ねします (該当する文字に○を付けて下さい)
  a) 日常生活はほぼ何でも自分でできる
  b) 道に迷ったり、金銭管理などで時にミスがあるが周りで注意している
  c) 家庭内で少し問題行動が目立ってきた
  d) 日常生活に支障を来す行動がときどき現れてきた。
     着替え、食事、排尿・排便、入浴に介助が必要となっている。徘徊がある
  e) 夜間の異常行動が見られる
  f) d・eの問題行動が頻回に見られるようになった

4. 理解および記憶
  a)ひどい物忘れがありますか?(短期記憶)             ある ない
  b)日常生活での判断力に問題が(意思決定)             ある ない
  c)周囲の人への意思の伝達に問題が(意思伝達)           ある ない
  d)食事を自分で食べることが不可能で                ある ない

5. 問題行動の有無
  a)実際にないものが見えたり聞こえたりしている様子(幻視・幻聴)  ある ない
  b)お金や大切なものがなくなった、盗まれたなどの言動(妄想)    ある ない
  c)昼間熟睡して、夜になると動き回るまたは騒ぐこと(昼夜逆転)   ある ない
  d)今までなかったような暴言をはくようになった(暴言)       ある ない
  e)周囲の人に対して暴力行為をすることが(暴力)          ある ない
  f)日常生活での介護や援護を拒絶することが(介護への抵抗)     ある ない
  g)屋内外を目的もなく動き回ったり、迷子になったこと(徘徊)    ある ない
  h)ガスコンロの消し忘れなど、火の不始末への心配          ある ない
  i)排便後の便をもてあそぶなどの不潔行為が             ある ない
  j)本来食べられないものを口に入れたりすること(異食行為)     ある ない
  k)性的に異常な問題行動が(性的問題行動)             ある ない
  l)その他異常な行動があれば具体的にご記入下さい

6. 精神・神経症状の有無
  a)不眠、便秘、食欲不振などのうつ状態に特有の症状が        ある ない
  b)急に興奮して意味不明な事を言ったりしたりすることが       ある ない
  c)時間や自分の居る場所が分からなくなることが           ある ない
  d)いつもうとうと寝ていることが                  ある ない
  e)会話がスムーズに行なえない、字を書けないなどが         ある ない
  f)これらの精神・神経症状で専門医にかかって            いる いない

7. 身体の状況

  利き腕は( 右 ・ 左 ) 

  身長 約   cm  体重 約    kg

  a)手や足で、筋力が極端に落ちている部分が             ある ない
  b)とこずれが(褥瘡)                       ある ない

8. 現在こんな状態がありますか(発生の可能性が高い病態)
  a)尿、便をもらすことが(尿・便失禁)               ある ない
  b)よく転ぶことが(転倒・骨折)                  ある ない
  c)食べ物や水分をスムーズに飲みこめないこと(嚥下性肺炎)     ある ない
  d)しばしば原因不明の熱をだすことが(易感染性)          ある ない
  e)痛みをよく訴えることが                     ある ない

 その他医療や介護の面でお困りのことがあればご記入下さい。

 

 ご協力有り難うございました。


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