事故発生・未然事故　報告書

　　　　　　　　　アクシデント　緊急報告（様式1）
　　　　　　　　　　　事故発生後の緊急報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部署名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者名　　　　　　　　　　

　　患者名　　　　　　　　　　　　年齢　　　歳　（男・女）

　　科　名　外来・入院（　　　　病棟）　主治医　　　　　　　　医師

　　病　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　発生日時　平成　　年　　月　　日　　時　　分　

　　発生場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　【内　容】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　【経過および対応】

　

　【考えられる原因と対策】

　

　【その他】

　

　　　　　　　　　　　　上司に報告した時間　　　　月　　日　　時　　分
　　　　　　　　　　　　主治医に報告した時間　　　月　　日　　時　　分

　　　　※この報告は個人の責任を追求するものではない　　　　　　　

　　　　　インシデント・トラブル　緊急報告（様式2）
　　　　　　　　　未然事故・発生の危険のある事故報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部署名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者名　　　　　　　　　　

　　患者名　　　　　　　　　　　　年齢　　　歳　（男・女）

　　科　名　外来・入院（　　　病棟）　主治医　　　　　　　　医師

　　病　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　発生日時　平成　　年　　月　　日　　時　　分　

　　発生場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　【内　容】

　

　【経過および対応】

　

　【考えられる原因と対策】

　

　【その他】

　

　

　　　　　　　　　　　　上司に報告した時間　　　　月　　日　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　主治医に報告した時間　　　月　　日　　　時　　分

　　※この報告は個人の責任を追求するものではない　　　　　　

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